* 이름과 생년월일은 여권 또는 주민등록증과 동일하게 작성해야 합니다.

이 름	한글 :	영문 :
생년월일	(주민번호 앞 7자리)
학교
보호자	이름 관계 직업
전화번호	(지역번호까지)	H P :
주    소
형제자매/학년
메일
프로그램	캐나다 공립학교 프로그램 캐나다 사립학교 프로그램 방학 영어연수 프로그램 맞춤연수 유학 엄마와 함께 가는 연수 교사를 위한 연수
여권	유 무 여권번호 여권 만기일자
미국 비자	유 무 만기일자

※ 아래사항을 상세히 기록하여 주시면 많은 도움이 될 것입니다.

1. 본인의 영어 실력에 대해 상, 중,하로 표시해 주세요.

듣기 --- 상 중 하         쓰기 --- 상 중 하        말하기 --- 상 중 하

2. 좋아하는 과목 / 싫어 하는 과목

좋아하는 과목    싫어하는 과목

3. 좋아하는 운동 / 싫어 하는 운동

좋아하는 운동    싫어하는 운동

4. 연주 가능한 악기

5. 취미

6. 좋아하는 음식 / 싫어하는 음식

좋아하는 음식    싫어하는 음식

7. 좋아하는 동물 / 싫어하는 동물

좋아하는 동물               싫어하는 동물

8. 건강상태

상태 ---- 양호 보통 약함 알러지 (유 /무 종류 )

10. 외국에 여행이나 연수 경험이 있으면, 기록해 주세요.

11. 특별히 당부하실 말씀               (현지공부, 홈스테이,..등)

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